通院の前に右の項目にチェック頂き、お持ち頂くと、

待ち時間が軽減されます。印刷されてお持ち頂いて

も構いません。どうぞご利用下さいませ。

 

 

当森部皮膚科醫院スタッフです。

 

 

待合室風景

 

 

ご通院前にお電話でも、

お気軽にご相談くださいませ。

 

　・ いつ頃からどこがどの様になりましたか？

　　

　・ 今まで、あるいは現在かかっている病気があれば

　　　お書き下さい。

　　

　・ 今、あるいは今まに飲んでいた（飲んでいる）

　　　お薬はありますか？

　　

　・今までに飲んだ薬で、体にあわなかったものは

　　　ありますか？

　　　あればそのお薬をお書き下さい。

　　

　氏名：　　　　　　　（フリガナ：　　　　）

　　

　郵便番号：

　　

　住所：

　　

　生年月日：　 M　T　S　H　　年　　月　　日

　　

　電話番号：　　　　　（　　　　）

　　

　携帯番号：　　　　　（　　　　）

　　

　E-mail：

　　

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